A LUTA CONTRA O CANCRO EM TEMPOS DE GUERRA por Raquel Silva

- Licenciada em Medicina Nuclear na ESTeSL

- Técnica Superior de Diagnóstico e Terapêutica - Medicina Nuclear no CHUC-HUC

- Docente convidado da Licenciatura em Imagem Médica e Radioterapia da ESTeSC

- Curso Pós-Graduado em Biomedicina, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

- Pós Graduação em Ação Humanitária, Cooperação e Desenvolvimento – Universidade Fernando Pessoa

- IV Curso de Operações de Paz e Ação Humanitária, Ius Gentium Conimbrigae - Centro de Direitos Humanos - Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra

- A frequentar o Post Master em Gestão de Catástrofes e Crises Humanitárias, ISO-SEC

- Training of Trainers (Norm/2020), ISO-SEC

- Decision-Making Support Tools and Methods Applied to Disaster, ISO-SEC

- Animal Management in Disaster, ISO-SEC

- BSAFE, ISO-SEC

- Emergency Manager's International BOOT CAMP, ISO-SEC

- Tactical Incident Coordination and Emergency Management – Basic Skills, ISO-SEC

- Preparing and Responding to Active Shooter Incidents, UNDSS

- Risk Assessment Methods and Tools applied to Emergencies, ISO-SEC

- Human Trafficking: Prevention, Protection and Victim Support - ISO-SEC

- Voluntariado: CVP; Kitega Community Centre (Uganda)

Foi durante a sessão sobre a Guerra na Ucrânia "Ucrânia: auxílio humanitário, recuperação e reconstrução", promovida em dezembro de 2022 pela ISO-SEC, que uma questão simples dirigida pelo Prof. Rui Alberto Silva me conduziu para uma reflexão sobre o tema.

- "Sabes como está a situação nos serviços de Medicina Nuclear da Ucrânia?"

Desde o dia 24 de fevereiro de 2022 ouvimos diariamente notícias sobre a invasão da Ucrânia infligida pela Rússia. Uma guerra que se esperava resolvida num curto espaço de tempo, mas cuja duração já ultrapassou um ano. De forma inconsciente, o nosso cérebro habituou-se gradualmente ao dialético de guerra e a conviver com ele… e com o passar do tempo, este evento já faz parte do nosso quotidiano.

Após o choque inicial e reativo de indignação, ou ocasionalmente perante a notícia de um ou outro ato mais bárbaro, a naturalidade da nossa rotina diária obscurece a reflexão sobre problemas reais, menos lembrados, mas que existem e alteraram radicalmente a vida das pessoas que ainda vivem e trabalham na Ucrânia.

Quando refletimos sobre consequências que resultam de um evento desta magnitude, projetamos automaticamente na nossa mente imagens de destruição, de morte, de sofrimento, de dor… gerando sentimentos de compaixão pelos mais frágeis, pelos que se tornam refugiados e que se viram obrigados a abandonar a vida que tinham…

A resposta da sociedade civil foi célere com o envio de bens essenciais, com o acolhimento de famílias… com atos verdadeiramente solidários que caracterizam o melhor que a natureza humana tem: ajudar o próximo. Mas tendencialmente olhamos para o grande, para o geral… Se no momento imediato aos bombardeamentos, aos ataques de natureza bélica, o essencial é salvar vidas; perante a questão que me foi colocada, surgiram outras…

Como é que será o dia-a-dia dos que escolheram, ou dos que não tiveram outra alternativa, ficar na Ucrânia? Como foi e ainda se faz a adaptação a uma nova "normalidade" num país que está em guerra, de forma a suprimir as necessidades imediatas? Como está a ser feita a mensuração e a priorização de convergências dessas necessidades imediatas: Saúde/Socorro; Nutrição; Segurança; Abrigo; Saúde Pública e Socioculturais/Comunitárias?

As pessoas que permaneceram refazem as suas vidas, alimentam-se, deslocam-se, trabalham, adquirem os bens essenciais disponíveis… e irão também adoecer ou agravar a sua condição de doença, tendo em conta as situações de má nutrição, de terapêuticas interrompidas e de exposição a contaminantes ambientais. Essas pessoas continuam a precisar de ir a consultas médicas, de iniciar ou dar continuidade a tratamentos, de cirurgias… necessitam, obviamente, de cuidados médicos diferenciados.

A guerra introduziu novos desafios para o sistema de saúde pública ucraniana. As cadeias de distribuição de fármacos e de vacinas foram interrompidas, comprometendo o acesso a medicação e à vacinação em muitas regiões da Ucrânia(1)… condições que inevitavelmente irão precipitar o agravamento de doenças crónicas, a recidiva das latentes e o surgimento de novas.

Como profissional de saúde, questiono como será trabalhar em condições tão disruptivas como as causadas por uma guerra? Como será trabalhar com as condições de segurança sempre no mínimo? Sem o material básico para executar com qualidade as tarefas que me são exigidas?

Os desafios serão com certeza desmedidos quando a gestão logística necessária para manter uma unidade hospitalar a funcionar é diariamente comprometida pelas constantes interrupções de energia elétrica, gás e água, pelas falhas no fornecimento de consumíveis (oxigénio, fármacos, material médico, equipamento de proteção individual etc.), pela falta de manutenção de equipamentos e acima de tudo, pela falta de recursos humanos! Um elevado número de profissionais de saúde viu-se obrigado a abandonar os locais de trabalho. As mulheres acompanharam as famílias para locais seguros e muitos homens foram recrutados para a linha da frente de combate.

Como profissional de saúde, cuja área de atuação se centra cada vez mais na oncologia, questiono com preocupação como estarão a ser feitos os diagnósticos, as terapêuticas e os respetivos follow-up?

Serão as equipas de saúde, que realizam exames complementares de diagnóstico nas áreas de imagem médica (radiologia e medicina nuclear) e terapêutica (radioterapia e medicina nuclear), capaz de efetuar as suas tarefas com qualidade e a segurança radiológica (dos profissionais e dos utentes) necessárias para responder às necessidades dos doentes oncológicos ucranianos?

Relativamente à resposta em oncologia, e contrariando o que acontece em outros países em conflito, a população ucraniana tem acesso a cuidados de saúde relativamente desenvolvidos. Os doentes oncológicos têm acesso aos mais atuais meios complementares de diagnóstico, que englobam biópsias, genética molecular, modalidades imagiológicas (TC - Tomografia Computorizada e PET/CT - Tomografia de Emissão de Positrões) e de terapêutica, tais como cirurgia, quimioterapia, imunoterapia, radioterapia e transplante hematopoiético. No entanto, muitas dessas infraestruturas foram destruídas, incluindo os centros oncológicos.(2)

Para além dos alvos militares, a invasão russa em território ucraniano tem atingido alvos civis, destruindo cidades e infraestruturas críticas, na qual se incluem hospitais e centros médicos, numa clara violação do Artigo IV da Convenção de Genebra.(3) Segundo o Ministro da Saúde ucraniano, Victor Lyashko, durante os primeiros 100 dias de conflito, foram danificados mais de 600 hospitais/unidades de saúde (dos quais 105 ficaram totalmente destruídos). Cerca de 450 farmácias e 200 ambulâncias foram incendiadas e destruídas.(4),(5). A cadeia de distribuição de fármacos e consumíveis médicos foi interrompida devido à destruição de armazéns, de pontes e estradas, assim como de aeroportos.

Desde 2014, com a ocupação russa da Crimeia e de Donbass, a Ucrânia perdeu o controlo de 10 centros oncológicos e de mais de uma dezena de equipamentos de radioterapia externa.(4)

Mesmo que a guerra termine hoje, as perdas e os efeitos dos danos provocados nas infraestruturas de saúde, irão prolongar-se durante décadas.

Nos hospitais onde as falhas energéticas são constantes, a realização de exames e tratamentos que dependem da utilização de equipamentos de alta tecnologia, fica comprometida, pois os geradores não suportam por muito tempo o elevado consumo de energia necessária para o seu funcionamento.

Muitos serviços de oncologia ficaram sob ocupação russa, alguns suspenderam a sua atividade e outros funcionaram mesmo sob bombardeamentos constantes. Por sua vez, os serviços das localidades menos afetadas confrontaram-se com o aumento do fluxo de doentes, consequência da transferência de doentes das zonas sob ataque/ocupação russa.(6)

Considerando os dados do Bulletin of the National Cancer Registry of Ukraine, que mencionam uma taxa de incidência de cerca de 160 mil novos casos de cancro e a existência de aproximadamente 1200 crianças em tratamento, é preocupante pensar no percurso destes doentes num sistema nacional de saúde atualmente debilitado.(7)

De forma a dar uma resposta urgente a estes casos, estabeleceram-se parcerias com instituições e ONG's europeias e norte-americanas para evacuar doentes oncológicos (sobretudo crianças) garantindo assim a não interrupção dos seus tratamentos e criaram-se fundos provenientes de doações de material médico e fármacos para distribuição nos locais mais carenciados.(8)

Muitos profissionais de saúde passaram a viver exclusivamente nos hospitais. O mesmo aconteceu com muitos doentes que não foram evacuados para locais mais seguros e que não queriam interromper os tratamentos oncológicos. A segurança também foi um fator chave… circular nas ruas tornou-se mais perigoso do que permanecer no hospital. As caves hospitalares foram transformadas em bunkers, para onde todos se recolhiam à noite ou durante os ataques diurnos.(4)

Todos os profissionais se empenharam de forma heroica na prestação de cuidados de saúde, desde os mais urgentes dirigidos a feridos graves atingidos pelos ataques, até ao apoio psicossocial e de saúde mental. Como em todos os conflitos armados, as vítimas incólumes não podem ser esquecidas.

Segundo o testemunho do Dr. Yaroslav Kmetyuk (radioncologista e nuclearista no Clinical Hospital "Feofaniya" em Kyiv), inicialmente, o serviço de Medicina Nuclear interrompeu a prestação dos seus serviços (também por falta de fornecimento de radiofármacos, cujo transporte e importação esteve banida), mas os equipamentos de PET/CT foram utilizados para a realização de tomografias (TC) em politraumatizados, auxiliando a equipa de radiologia na resposta aos feridos de guerra. Os exames eram adquiridos em salas com janelas protegidas com caixas de cartão de modo a evitar a projeção de estilhaços provenientes da quebra dos vidros em caso de bombardeamento próximo. Trabalho realizado sob o soar constante das sirenes, do ecoar do impacto dos bombardeamentos, com a fuga constante para a cave/abrigos… trabalho realizado de forma hercúlea apesar do medo, do cansaço e da incerteza… Atualmente, do total de 4 equipamentos de PET/CT existentes na Ucrânia (ratio per capita já por si insuficiente), só dois estão em funcionamento, comprometendo todos os diagnósticos de cancro. (9)

Pensemos no pós guerra… "Porque numa catástrofe, o trabalho só finaliza, quando é restituída a normalidade da vida das pessoas afetadas!"(10) O que irá suceder quando as RRO´s se estabelecerem e quando a reconstrução iniciar?

Também na área da saúde a recuperação e a reconstrução vai ser exigente e morosa… os edifícios terão que que ser reconstruídos, edificadas novas infraestruturas, o reforço da cooperação internacional terá que providenciar programas de treino para os profissionais de saúde e de telemedicina, de doação e manutenção de equipamentos danificados.

A mitigação destas consequências requer um planeamento assertivo, cuja construção deve ser iniciada o mais precocemente possível, de forma incluir respostas a eventos já verificados nesta guerra, mas também prevenir os que possam estar eminentes. Falar de planeamento implica sempre não esquecer dois grandes princípios: o retomar das funcionalidades da população e a gestão das expetativas, tanto da população como das normas e convenções internacionais.(11)

Os acontecimentos à escala global (pandemias, fenómenos meteorológicos severos, guerras, ameaças nucleares…) vêm reforçar a necessidade de cada nação desenvolver planos eficientes de gestão de catástrofes. Planeamentos que descrevam de forma coordenada, objetiva e assertiva os procedimentos que previnam, mitiguem e potenciem a eficácia das operações, independentemente do tipo e características de Catástrofe.

O mesmo se deve verificar nos planeamentos internos das unidades de saúde. Em particular nos departamentos que trabalham com fontes emissoras de radiação. Apesar de já existirem planos internos de emergência radiológica, os profissionais de saúde ucranianos reconhecem que não estavam preparados para atuar em contexto de guerra e ameaça nuclear e por isso consideram fundamental a criação de Standard Operation Plans (SOP's), que contemplem situações hipercomplexas como as que vivem atualmente. São relatadas dificuldades na gestão dos doentes, de profissionais de saúde e na criação de registos atualizados das pessoas que precisam de ajuda imediata.(2),(12)

As estratégias de planeamento terão que envolver e responsabilizar todas as partes interessadas incluindo o sector privado, ONG's e acima de tudo, as pessoas! O envolvimento das comunidades locais é fundamental para criar planeamentos que respondam às suas necessidades!

O mesmo terá que acontecer com o planeamento de recuperação do plano oncológico ucraniano… As forças políticas nacionais e internacionais, as equipas multidisciplinares de profissionais de saúde, as ONG's, a indústria farmacêutica e tecnológica rapidamente perceberam que é essencial unir esforços e trabalhar associadamente.

Face à atual postura da Rússia neste conflito, para além da inequívoca resposta imediata às vítimas cólumes e a ajuda humanitária, é urgente repensar e planear a resposta à crescente ameaça de potenciais eventos de risco nuclear, radiológico, biológico e químico (NRBQ), que vai mais além das constantes ameaças às centrais nucleares existentes.

Apesar de descontinuados em grande parte dos países europeus, atualmente ainda existem em território ucraniano, cerca de 45 equipamentos de radioterapia externa que utilizam fontes de cobalto-60. Segundo o testemunho do Dr. Andrii Hanych (radioncologista no Oncological Dispensary de Mariupol, cujo departamento de radioterapia foi atingido por bombardeamentos), a garantia da segurança nuclear está fragilizada, pois não se conhece o destino dessas fontes radioativas. Existem fontes de irídio 192, utilizadas para braquiterapia, que não puderam ser transportadas; mísseis que atingiram depósitos de "lixo radioativo"; instalações de produção de radioisótopos para aplicação médica e industrial que foram danificadas por bombardeamentos… acontecimentos não controlados que podem criar situações sérias de contaminação radiológica ambiental.(2),(4),(12)

Torna-se cada vez mais prioritária a ensino e o treino dos profissionais de saúde sobre as matérias que envolvem risco NRBQ, de forma a agilizar o rápido reconhecimento destes eventos e se implementem esforços de "preparação que incluem a aprendizagem dos sinais indicadores e os modos de atuação durante o evento, uma resposta que implica a tomada de medidas de autoproteção e dos demais adequadas, salvaguardando a recuperação que inclui ações que permitam um regresso à normalidade."(13),(14)

De igual forma não pode ser negligenciada a ameaça cada mais vez mais atual dos ciberataques, que podem comprometer seriamente as bases de dados dos doentes, a partilha de informações e de imagens essenciais para a telemedicina, por exemplo.(14)

Como refere Galea, "fundamentally war is about health".(14) As consequências deste evento a curto e longo prazo vão também ser catastróficas na área da saúde, como evidenciarão as taxas de mortalidade e morbilidade, assim como os indicadores de saúde pública. Os efeitos ao nível da saúde mental serão intergeracionais e permanecerão durante décadas.

"This is a humanitarian catastrophe beyond imagination.

And the whole world is watching."(5)

Referencias

1 Roborgh S, Coutts AP, Chellew P, Novykov V, Sullivan R. Conflict in Ukraine undermines an already challenged health system. Lancet. 2022 April 9; 399(10333):1365-1367. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00485-8. Epub 2022 Mar 11.

2 Kozhukhov S, Dovganych N, Smolanka I, Kryachok I, Kovalyov O. Cancer and War in Ukraine: How the World Can Help Win This Battle. JACC CardioOncol. 2022 April 12;4(2):279-282. doi: 10.1016/j.jaccao.2022.04.001.

3 United Nations. Available at: https://www.un.org/en/genocideprevention/documents/atrocity-crimes/Doc.33_GC-IV-EN.pdf. Accessed in January 2023.

4 Kovalchuk N, Zelinskyi R, Hanych A, Severyn Y, Bachynska B, Beznosenko A, Duda O, Kowalchuk R, Iakovenko V, Melnitchouk N, Suchowerska N. Radiation Therapy Under the Falling Bombs: A Tale of 2 Ukrainian Cancer Centers. Adv Radiat Oncol. 2022 Jul 16;7(6):101027. doi: 10.1016/j.adro.2022.101027.

5 Kovalchuk N, Beznosenko A, Kowalchuk R, Ryzhkova J, Iakovenko V, Kacharian A. While Ukrainian Soldiers Are Fearlessly Defending Their Country, Ukrainian Oncologists Are Bravely Battling Cancer. Adv Radiat Oncol. 2022 April 20; 7(6):100965. doi: 10.1016/j.adro.2022.100965.

6 Roborgh S, Coutts A P, Chellew P, Novykov V, Sullivan R. Conflict in Ukraine undermines an already challenged health system. The Lancet, 2022 March 11; 399 (10333): 1365 – 1367. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00485-8.

7 Cancer in Ukraine 2020-2021: incidence, mortality, prevalence and other relevant statistics. Bulletin of the National Cancer Registry of Ukraine. Vol. 23. Available at: https://www. ncru.inf.ua/publications/BULL_23/index_e.htlm. Accessed in January, 2022.

8 Klek S, Chrobak-Kasprzyk K, Machnicka K, Kret K, Litewka A, Kantor N, Rys J. Cancer Care to Ukrainian War Refugees in Poland. JAMA Netw Open. 2023 July 3;6(7):e2321967. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.21967.

9 Kmetyuk Y, Czernin J, Herrmann K. Practicing Medicine in Wartime Ukraine: A Conversation Between Yaroslav Kmetyuk, Johannes Czernin, and Ken Herrmann. J Nucl Med. 2022 August;63(8):1127-1130. doi: 10.2967/jnumed.122.264560.

10 Silva R A, Introdução à Gestão de Catástrofes e Crises Humanitárias. ISO-SEC - Scientific Press Corporation Limited 3ª Ed. Janeiro 2020.

11 Peres A, Planeamento e Gestão de Catástrofes e Crises Humanitárias. ISO-SEC - Scientific Press Corporation Limited 1ª Ed. Fevereiro 2021.

12 Price P, Sullivan R, Zubarev M, Zelinskyi R. Radiotherapy in conflict: lessons from Ukraine. The Lancet Oncology, 2022 May 20; 23 (7): 845-847. doi: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00298-4.

13 Feio M, Gestão de Fatores Nucleares, Radiológicos, Biológicos e Químicos em Catástrofes e Crises Humanitárias. ISO-SEC - Scientific Press Corporation Limited 1ª Ed. Março 2020.

14 Fontanarosa PB, Flanagin A, Golub RM. Catastrophic Health Consequences of the War in Ukraine. JAMA. 2022 Apr 26;327(16):1549-1550. doi: 10.1001/jama.2022.6046.